GOTA

La Gota es una de las enfermedades Metabolicas de Tobillo y pie, es muy frecuente generada por la formación de cristales de urato de sodio ( Acido Urico ) en los tejidos, especialmente en las articulaciones. Siendo en el pie y en el tobillo las zonas mas frecuentes de localizacion , especialmente la articulación metatarsofalángica del Hallux y en el Tobillo

Tofo Gotoso
Cuales son las causas?
Es la presencia de un nivel de ácido úrico aumentado en la sangre ( hiperuricemia ) durante un tiempo prolongado,y se forman los depósitos que cuando crecen y podemos verlos o tocarlos debajo la piel y se denominan Tofos.
La Gota es una enfermedad Metabolica de hombres adultos, ya que sólo el 5% se presenta en mujeres. Se encuentran antecedentes familiares positivos en el 10-15% de los casos. La prevalencia en caucásicos corresponde al 0.13-0.37%
Como es la Fisiopatología
Esta enfermedad Metabolica es resultado de la ausencia de uricasa para degradar ácido úrico hasta alantoina. El ácido úrico es el metabolito terminal de las purinas en el hombre, por catabolismo de ácidos nucleicos (hipoxantina, guanina, adenina y xantina), convertidas en ácido úrico mediante xantino-oxidasa.
El hígado es el principal sitio de producción de ácido úrico. En personas normales la producción de uratos oscila entre 250-600 mg/24 h (1.6-3.6 mmol/d). El nivel de purinas ingeridas es proporcional a las nucleoproteinas de la dieta, siendo muy ricas las vísceras y los extractos de carne, mientras que lácteos y cereales tienen muy poca cantidad.
La eliminación de uratos ocurre a través del tracto digestivo, que excreta entre el 25 y 30% para degradarse vía bacterias intestinales; y por el riñón, en donde el urato es filtrado en el glomérulo y casi completamente reabsorbido en el túbulo contorneado proximal. En el túbulo distal, se secreta y ocurre nueva reabsorción postsecretora. A nivel plasmático, son anormales los niveles superiores a 7 mg/dl (415 mmol/L), ya que significa sobresaturación y depósito en tejidos, además que epidemiológicamente se asocia con riesgo elevado de padecer gota o litiasis urinaria.
Como se clasifica?
La Gota se clasifica como primaria, secundaria o idiopática. La primaria se refiere a la forma Hereditaria. La Gota secundaria abarca los cuadros que aparecen durante la evolución de otra enfermedad o por uso de medicamentos.
Una clasificación fisiológica se basa en la eliminación urinaria en 24 horas, siendo sobreproductor si con dieta pobre en purinas excreta más de 600 mg (3.6 mmol.) de uratos en 24 horas.
En pacientes hipoexcretores, el riñón no puede manejar la carga de uratos, cuando hay aumento de la concentración.
Es bien conocida la asociación entre saturnismo y gota. Los diuréticos son los fármacos que con mayor frecuencia causan hiperuricemia, debido a disminución en depuración y aumento de reabsorción tubular.
Puede ocurrir hiperuricemia en acidosis diabética, ayuno prolongado o ejercicio, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo.
La sobreproducción de urato resulta de un aumento endógeno de purinas debido a defectos enzimáticos (hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa y fosforribosil pirofosfato sintetasa), o por ciclo celular acelerado, generalmente por neoplasias.
Clínica:
El cuadro gotoso o de Gota aguda es muy frecuente de ver tanto en la guardia traumatológica como en el consultorio de traumatólogo especialista en pie y tobillo, muchas veces pudiendo confundir a medicos traumatólogos poco experimentados, y en el consultorio el Dr. German Pace y equipo de especialistas en pie se presenta como un cuadro de celulitis o infección del Hallux, del Tarso o del Tobillo, donde habitualmente se indica antibióticos, en lugar de pedir un simple laboratorio de Ac Urico.
La gota pasa por cuatro etapas:
  • Hiperuricemia asintomática
    En esta etapa (que ocurre sólo en el 2 al 18% de los gotosos), el ácido úrico se encuentra elevado, pero no hay artritis. En hombres se inicia en la pubertad, mientras que en mujeres suele ser hasta la menopausia; en pacientes con defectos enzimáticos puede comenzar desde el nacimiento. Puede durar toda la vida, y generalmente el cuadro de artritis gotosa se presenta después de 20 años de hiperuricemia, aunque 10-40% de pacientes hiperuricémicos presentarán urolitiasis hasta 10 años antes de la primera crisis articular aguda.
  • Artritis gotosa aguda.
    Es el prototipo de artritis inflamatorias recurrentes y se resuelve espontáneamente en días; se inicia habitualmente con brusquedad y en horas llega a ser intolerable, con rubor, hipertermia y flogosis, incluso con febrícula. Frecuentemente se presenta en la noche y despierta al paciente. Afecta predominantemente miembros inferiores, aunque puede afectar cualquier articulación. Debido al gran proceso inflamatorio puede observarse descamación postinflamatoria periarticular. El primer cuadro es monoarticular en 85-90% de los casos, y se denomina podagra si afecta la primera articulación metatarsofalángica (MTF) aunque desde la antigüedad han sido descritas otras localizaciones :omagra = hombro; gonagra =rodilla y queiagra = mano, lo cual tiene interís clínico porque la primera localización es típica mas no obligatoria para establecer el diagnóstico; en 10%, el primer ataque puede ser poliarticular.
  • Periodo intercrítico
    Se refiere al tiempo entre un ataque agudo y otro, en cuadros monoepisódicos corresponde al resto de su vida; aunque lo habitual es un lapso de seis meses a dos años. Sin tratamiento adecuado, el intervalo entre ataques disminuye, hasta ser poliarticulares, intensos y de mayor duración, pudiendo estar (en casos avanzadas) con artralgias y artritis múltiples y persistentes, sin períodos asintomáticos (la llamada artropatía gotosa).
    Lo descrito hasta aquí es lo característico de la gota y debe tenerse presente con fines de diagnóstico diferencial. Una vez más, la clínica es la reina de la práctica medica.
    El cuadro clínico de la gota es tan característico que es el fundamento del diagnóstico.
  • Gota tofácea.
    Esta enfermedad Metabolica caracteriza por acúmulo de cristales de urato monosódico llamados tofos: nódulos subcutáneos no dolorosos, con sensación de estar formados por arena compactada o gis (tophi significa tierra volcánica). Se localizan en el borde libre de la oreja, en las zonas articulares de manos, tobillos y pies, bursa olecraneana, tendones, borde anterior de la tibia, bajo la piel.
    La aparición de esta enfermedad Metabolica correlaciona con hiperuricemia y el lapso habitual para su aparición contando desde el ataque inicial es 10 años o más años y tienden a crecer en tamaño y número, pudiendo aparecer complicaciones locales tanto mecánicas para el segmento afectado como infección.
    En caso de duda, debe aspirarse y examinarlo en busca de cristales, debiendo fijarse en alcohol absoluto para evitar su disolución.
    La Nefropatía gotosa es la complicación más grave de la hiperuricemia, y la gota ya que hasta el 40% ha sido informado con nefropatía de grado diverso y generalmente progresiva. Se han descrito 3 tipos de enfermedad renal asociados con hiperuricemia: nefrolitiasis, nefropatía intersticial y nefropatía tubular por uratos.
    Enfermedades asociadas. Frecuentemente coexiste con hiperlipidemia tipo II y IV, HAS, obesidad y diabetes mellitus; así como un aparente aumento en incidencia de aterosclerosis y osteonecrosis femoral.
Como es el tratamiento ?
En la fase aguda es esencial tratar la inflamación y el dolor. La colchicina inhibe la migración de polimorfosnucleares al sitio inflamado, y evita degranulación de enzimas lisosomales, aunque por sus efectos colaterales, especialmente diarrea, naúsea o vómito, rácticamente ya no se utiliza. Sin embargo, su respuesta es tan específica, que una prueba terapéutica positiva sugiere fuertemente el diagnóstico; se realiza administrando 1 mg cada 2 horas hasta 4-6 mg, o que se presenten efectos secundarios. Lo actual es el uso de Antinflamatorios no esteroideos preferentemente por vía parenteral y oral en la fase inicial para luego mantener la vía oral por el tiempo necesario para lograr la remisión total del cuadro inflamatorio agudo. No se recomienda combinar Antinflamatorios no esteroideos y es preferible emplear uno a dosis máximas.
Los glucocorticoides, en general, no deben ser utilizados por vía oral o parenteral y se utilizan excepcionalmente en forma intraarticular en cuadros de ataque agudo monoarticular cuidando de usar soluciones y no suspensiones puesto que los cristales del corticoesteroide favorecen el proceso inflamatorio en los casos de gota.
Para evitar las crisis agudas y así invertir la historia natural de la gota de mayor frecuencia, intensidad y duración de los brotes de artritis a menores frecuencia, intensidad y duración, se emplean Alopurinol, uricosúricos, medidas dieteticas y de atención a enfermedades intercurrentes y asociadas.
El Alopurinol inhibe la xantina-oxidasa mediante su metabolito activo, el oxipurinol y disminuye la síntesis de novo de ácido úrico; aunque la experiencia de su uso durante 25 años ofrece una seguridad satisfactoria, se debe ponderar su uso, ya que se administrará por largos periodos, incluso de por vida, y puede presentar hipersensibilidad, con lesiones cutáneas y hepatotoxicidad. Se debe iniciar con 100 mg/día, y aumentos semanales de 100 mg hasta alcanzar 300 mg/día en una sola dosis. En caso de incremento posterior, debe ser de 100 mg semanales con control cada 2 semanas, para mantener los niveles de uratos en niveles normales.
No se debe administrar alopurinol durante los cuadros agudos, ya que ésto tiende a prolongar la artritis y además, carece de efecto antiinflamatorio que es lo ideal en la crisis aguda. El tratamiento debe iniciarse con niveles de uricemia elevados, nefrolitiasis, insuficiencia renal o excreción urinaria en 24 h mayor a 1,100 mg (ante el riesgo de nefrolitiasis) El consenso es reducir la hiperuricemia evaluando al paciente en forma individual y en forma multidisciplinaria.Los fármacos uricosúricos aumentan la eliminación de uratos al inhibir su reabsorción tubular. Deben iniciarse a dosis bajas para evitar aumento brusco de concentraciones urinarias de urato, con riesgo de urolitiasis. Se debe aumentar la ingestión de agua y alcalinizar la orina (pH de 6.5 o mayor), con 2-3 g de bicarbonato hasta lograr la normouricemia. En la actualidad se dispone de probenecid y la benzobromarona. Las medidas tan adicionales como indispensables comprenden ante todo la educación del paciente que, de padecer gota primaria o idiopática habrí de conocer la naturaleza de la enfermedad y su pronóstico; lo mismo se aplica a la gota secundaria. Además, son útiles la reducción de peso, control de la hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia y otros problemas asociados o intercurrentes, reduciendo la ingestión de alcohol (que en pacientes muy sensibles, habrí de suprimirse).
Cirugía:
La decisión de realizar cirugias en esta enfermedad Metabolica es para remover los tofos deberá realizarse de acuerdo a localización y la extensión delde los mismos como afección ósea, tendinosa, partes blandas, el impedimento funcional, el estado local y la afección de estructuras vecinas como compresiones vasculares o nerviosas



ATENDEMOS LAS SIGUIENTES COBERTURAS: